急性肺栓塞，你真的能从容应对吗？
仔细阅读指南和共识，熟练掌握急性肺栓塞诊治流程。
急性肺栓塞是最常见的三大致死性心血管病之一，也是胸痛鉴别诊断的三大疾病之一。
虽然急性肺栓塞很常见，但患这种疾病的患者通常会收入呼吸科诊治，而心内科医师对于这种疾病诊治可能只有一些比较粗浅的概念，本文通过一个病例与大家共同复习一下急性肺栓塞的诊治方案。
病例介绍
患者中年男性，主因“间断喘憋2月”由急诊收入心内科。
患者入院前2月无明显诱因出现活动后喘憋伴心悸，自测心率约106 次/分，休息后约5分钟症状可缓解，未予药物治疗，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无出汗，无头痛、头晕、黑曚、晕厥，无胸闷、胸痛，至小诊所就诊查心电图“窦性心律，SⅠQⅢTⅢ，心率110 次/分”，D-Dimer 1.2 ug/ml，予抗血小板、调脂等治疗后症状稍缓解。
入院前6小时活动后再次出现上述症状，自觉症状较前加重，伴心悸、头晕、黑曚，休息约5分钟后症状好转，至我院急诊就诊。患者既往否认高血压、糖尿病、肿瘤等病史，否认久坐久站史，否认骨折史，否认吸烟、饮酒史。
入院查体：T36.6℃，R20 次/分，P98 次/分，Bp135/85 mmHg，神清，心率98次/分，心、肺（-），双下肢周径、皮温一致，查心电图同前，肌钙蛋白、BNP、D-Dimer 6.7 ug/ml未见异常，入院后查血气分析PO2 64 mmHg，动脉血氧饱和度92%，急查肺动脉CTA回报：双侧大面积肺动脉栓塞。
1. 患者急性肺栓塞的病因
肺栓塞有多种病因，如肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞，结合患者病史和化验结果我们考虑为肺血栓栓塞。后者是最常见的急性肺栓塞病因，主要来自于下肢或骨盆深静脉。需要我们完善下肢静脉彩超进一步证实判断。
2. 急性肺栓塞的临床表现
表1 急性肺栓塞的临床表现
3. 急性肺栓塞临床可能性评估
虽然很多三级医院具备快速诊断急性肺栓塞的技术（如多排螺旋CT等），但并不是所有可以患者都需要做这些检查，这就涉及到评估急性肺栓塞可能性。
表2 急性肺栓塞临床可能性评估的Wells评分标准
该患者Wells评分：原始版三分类法4.5分（中度可能），简化版二分类法2分（可能）。
4. 急性肺栓塞诊断流程
对于急性肺栓塞诊断前需要进行危险分层：存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞，无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。该患者属于可疑非高危急性肺栓塞。
图1：可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程图
5. 治疗方案
既然已经通过诊断流程考虑为急性肺栓塞，下面就要到最关键的一步——治疗。
血栓治疗通常分为三种：溶栓、抗凝、抗血小板。外院予抗血小板治疗，这种方案对吗？在治疗之前要对急性肺栓塞患者进一步行危险分层（图3、表4），根据危险程度进行针对性治疗。
PESI：肺栓塞严重指数，sPESI：简化版肺栓塞严重指数
图3 基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略
表3 肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版本(sPESI)的评分标准
注：原始版本评分中，总分≤65分为Ⅰ级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，>125分为Ⅴ级；危险度分层：原始版本评分Ⅰ～Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分Ⅴ级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分。
该患者PESI分数82分，简化版本分数1分，为Ⅱ级（低危），因此，患者应住院抗凝治疗（表5），而不应该进行溶栓或抗血小板治疗。
表4 急性肺栓塞抗凝方案
急性肺栓塞诊治过程比较复杂，因平时心内科医师遇到此类疾病机会相对少，需要我们仔细阅读指南和共识，熟练掌握急性肺栓塞诊治流程。
参考文献：
1.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015). 中华心血管病杂志, 2016, 44(3):197-211.
2.KonstantinidesSV.2014.ESC.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur HeartJ,2014,35(45):3145–3146.
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如何应用心电图早期诊断并随访急性肺栓塞（ APE ）？为此我们带来了三份临床病例，希望大家对APE导致心电图改变有一些粗浅认识。
女性，75岁，因“胸闷气促5天加重1天”入院，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病史。肺动脉CTA提示：双侧肺动脉内多发栓塞。双下肢深静脉B超提示：右侧下肢胫后静脉血栓形成。
入院当天心电图：Ⅲ、avF呈Qr型，QT延长，顺钟向转位（见图1）。
图1：患者入院当天心电图（点击图片可放大）
患者入院次日的心电图：SIQⅢTⅢ征，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V6T波广泛倒置，QT延长、室性早搏（见图2）。
图2：患者入院次日心电图
患者未溶栓（因考虑患者出血风险大），仅接受抗凝治疗，病情稳定后出院。在入院第5天，患者心电图已有明显的改变：胸导联T波倒置好转，QT延长好转（见图3）。
图3：患者入院第5天心电图
女性，57岁，因“头晕、心悸、黑便伴晕厥、两便失禁 ”入院，既往有高血压病史。入院后患者D-D二聚体呈动态上升：3.9mg/L→>20mg/L，结合临床表现和心电图检查考虑肺栓塞，即刻予溶栓治疗。后肺动脉造影证实：右肺动脉主干及右肺中下叶分支多发栓塞，左下肺主干小栓塞。
患者溶栓前心电图：典型SIQⅢTⅢ征，ICRBBB（不完全性右束支传导阻滞），T: V1-V3深对称性倒置，Q-T延长（见图4）。
图4：患者溶栓前心电图
患者溶栓后8小时后复查心电图：典型SIQⅢTⅢ征好转，ICRBBB消失，TV1-V3倒置加剧，Q-T延长加剧（见图5）。
图5：患者溶栓后心电图
男性，25岁，因“胸痛气促16小时伴晕厥6分钟，小便失禁”入院。肺通气灌注显像：不匹配。肺动脉CTA：左右肺动脉及其主要分支栓塞。因患者有免疫性疾病伴血小板下降未行溶栓治疗，予激素、丙球、璜达肝葵钠抗凝治疗为主，待其血小板上升后再予华法令抗凝治疗。
患者治疗前心电图：S1T3征，CRBBB（完全性右束支传导阻滞），TV1、TV2深倒置（见图6）。
图6：患者抗凝治疗前心电图
患者治疗后3个月后复查心电图：正常（见图7）。
图7：患者抗凝治疗后心电图
一
急性肺栓塞与心电图的关系
正如上述三份病例所示，许教授在心脏节律论坛上向我们展示了APE患者心电图的动态演变过程。那么为什么能够凭借心电图鉴别及随访APE？
首先，我们需要了解APE导致的病理生理变化：
APE可引起肺血管床面积急剧减少，肺动脉压力升高，血流动力学改变，全身严重低氧血症等，且由于85%的PE患者好发于右肺下叶，常导致其右肺动脉压力急剧增高，右心急性扩张、右心功能受累，而心电图可在数小时至数周通过心电生理反应出上述心脏功能的改变，这就为我们通过体表心电图发现急性肺栓塞提供线索。
由此可见APE来势凶猛、死亡率高。但是APE在临床上诊断困难，且容易漏诊，只有28%的患者出现APE典型的三联征（胸痛、咯血、呼吸困难），生化指标物中D-D二聚体诊断APE敏感性差，很多患者病情进展迅速，甚至来不及或没有条件及早做肺动脉造影、肺通气-灌注扫描显影等相关检查项目。实际上APE诊断率远比实际发生的要少很多。
相比之下，心电图检查简便易行，常常与疾病发生发展相伴而生，临床医师掌握APE的心电图特征变化，不仅可以协助肺栓塞诊断而且可以预估其病情严重性！
二
APE心电图特征
APE患者的心电图究竟是如何表现的呢？
肺循环受阻可引起右心扩张、右心负荷增加、肺动脉高压、心肌缺血。因此随着上述的病理生理改变，APE患者心电图可表现为：
1. 电轴右偏，右束支传导阻滞，APE患者发生率最高可达80%，但特异性较差；
2. SIQⅢTⅢ征，即I导联新出现深S波，Ⅲ导联出现异常Q/q波，但一般Q/q宽度＜0.04秒，深度＜1/4R波，同时伴随Ⅲ导联T波倒置，此征特异性较强，但APE患者发生率仅占15-25%；
3. 右胸导联包括V3导联，T波呈现对称性倒置（冠状T波），且倒置深度V1＞V2＞V3，即有自右向左逐渐降低趋势。T波倒置的深度往往与病情相关，倒置越深病情越严重；
4. avR的R波增高伴ST段抬高，且抬高的程度与病情严重性直接相关，与右胸导联T波倒置相比，APE导致的avR导联的R波增高伴ST段抬高持续时间更长，受干扰因素更少，阳性发生率更高；
5. 各类房型心律失常，肺型p波，与右心急性扩张有关；
6. 窦性心动过速伴ST-T变化，这是全身严重缺氧、冠脉供血不足的表现。
百闻不如一见，现在我们再来直观地对比一下APE患者治疗前后心电图的动态改变（见图8-9）：
图8：APE治疗前，SIQⅢTⅢ征，T：V1-V4对称深倒置，且倒置程度: V1＞V2＞V3＞V4
图9：APE治疗后50天，SIQⅢTⅢ征消失，以右胸导联为主的T波倒置恢复正常
Daniel心电图评分标准基本包括了上述心电图的变化类型，可用于评估APE患者病情的严重性（见表1）。
表1：Daniel心电图评分标准（点击图片可放大）
备注：最高分为21分，≥10分提示存在重度肺栓塞，＞7分提示病情危重。
三
总 结
APE心电图表现可分为两大类：
1. 特异性高的心电图变化：SIQⅢTⅢ征，右胸导联深大T波倒置，avR的R波增高伴ST段抬高，右室高电压，完全性右束支传导阻滞；
2. 非特异性的心电图变化：窦性心动过速，ST-T变化，房型心律失常，肺型p波，电轴右偏， I度房室传导阻滞。
面对类似上述心电图的表现，且Daniel心电图评分标准＞7分，临床医师需要高度怀疑APE。
心电图虽然简单、实用，且能同步反应APE的病情变化，但是应明确心电图并不是该疾病的特异性诊断方式。为避免误诊，临床医师仍需密切结合临床实践，同时观察心电图的动态改变，对疑似APE患者在条件允许的情况下尽早建议其行肺动脉CTA等特异性检查。
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